耍Q-耍出你的范儿_分享你的福利2020年11月20日，上海不止一家三甲医院内分泌科的医生给病人开药时，发现电脑的用药系统里，治疗糖尿病的一线用药二甲双胍有了很大的变化：进口原研药格华止开不出了。
也是在同一天，另一家上海三甲医院内分泌科的医生，他们依旧可以开格华止。但他们发现系统界面上，多了两个“便宜得让人不敢置信、也没听说过名字”的国产二甲双胍常释片剂。一盒是北京厂家生产的、包含10片二甲双胍缓释片的药，还不到两块钱；另一盒是100片的二甲双胍常释片剂，价格还不到5块钱。
他起初以为自己的电脑出了问题，让几个同事也打开电脑确定一下。大家一核对，发现这个价格没错，纷纷感叹：“（这价格）太刺激了！”
许多临床一线医生，工作繁忙，平时没有了解国家药品采购政策具体步骤的习惯。系统上能开什么药品，以及具体价格的变化，他们只比拿药的病人早知道一点点。
但上海市公立医院的医生，尤其是治疗糖尿病等慢病患者的科室医生，在看到常用药品“跳水价”时，最初的惊愕过去后，他们能马上反应过来：“这是在执行国家集中带量采购（下文称国家药品集采）的中标价了”。
11月20日，是第三批国家集采药品在上海落地的第一天。
上海是2019年开始的国家“4+7药品集中带量采购”的第一批试点城市。随后，2020年第二批国家药品集采扩展到全国31个省市自治区。其中，治疗糖尿病的阿卡波糖纳入第二批国家药品集采，导致公立医院一些常用药品的清单产生较大的改变。
前两次药品集采的经验，让上海医生更加熟悉药品集采后患者的感受，以及医药生态圈的微妙变化。
早在第三批国家药品集采在上海落地的前两天，11月18日下午4点半，上海一家大三甲的内分泌医生刘启就发现，格华止突然断货了。
格华止，通用名为盐酸二甲双胍，在临床上应用60多年，至今仍是治疗2型糖尿病的一线降糖药物。作为原研药的格华止，自1999年上市以来，凭借其制剂和原研品牌优势，在市场上占据领先位置。
在刘启的印象里，格华止的市场占有率大概在40～50%之间，剩下的则是国产二甲双胍。刘启所在的上海大型三甲医院里，在第三批国家药品集采之前，格华止每个月的销量超过了1800多盒，是一个绝对的大品种，医生称之为“大药”。
但在第三批国家药品集采的二甲双胍类目的中标药品名单中，没有格华止——它没有中标。
随之消失的二甲双胍类药品不止格华止一种，在11月19日，为了次日的第三批国家药品集采落地做准备，医院下架了所有二甲双胍。
当天有占到当日糖尿病门诊量一半数目的二三十个患者，纷纷退掉了处方或挂号。几个不满的患者，在门诊抱怨了几句。
11月20日，消失的二甲双胍们，终于在下午出现在了电脑系统里，但生产的药厂有了大变动：格华止消失了，替代它的是上海信谊生产的二甲双胍常释剂；二甲双胍缓释片则变成了一盒不到一元钱的北京万辉双鹤生产的药品。
替代格华止的上海信谊的二甲双胍常释剂，此前在公立医院很少见到，大多在药店出售。北京万辉双鹤的二甲双胍缓释片，之前在公立医院渠道也非常罕见，大多数患者都没有听说过。
几乎令所有医生咋舌的则是价格。如果用格华止，患者一个月全自费是120～130块钱。变成了国产二甲双胍后，5块钱左右即可包月——20多倍的价格之差！
那些未进入集采名单的
断续出现的明星药
上海另一家三甲医院，依旧能够开出未进入第三批国家药品集采名单的格华止，只是价格产生了变化——一盒格华止比原来的价格降了约5元钱。此前，一盒格华止的价格20多元，这意味着降价25%。
一些对国家政策的具体执行不敏感的医生，一度认为“开的出来，又降价的格华止也进国家集采名单了。”
那些未中选的药品，在公立医院依旧能开出来，其实并不违反政策规定。
在2020年7月31号发布的《全国药品集中采购上海地区补充文件》（下文称《文件》）中，对未中选药品在医院的使用有明文规定。
《文件》给了医院一定的自由裁量权选择未中选药品，但要求医院必须保证中选药品的用量之后，才可选择未中选药品。此外，也对未中选药品的实际采购价做了降价的要求。
但为什么未中标产品，在有的医院开不出，而在另一些医院可以拿到？
在具体执行国家集采药物的使用量上，每家医院采取的方式是不同的。有的医院为了集采完成率，会设定指标，必须给患者推进使用集采的药物。刘启所在的医院并没有设定这个指标，“但它会通过一些手段来帮你完成。比如说进入集采之后，原研的就没有了，例如格华止这种情况，药房直接从电脑名单上面拿掉了，想开也开不了。”
另一些医院，会时刻动态计算中标药品的使用量，如果中标药品的使用指标完成的不错，未中标药品是可以开出来的；反之，如果中标药品使用量不达标，那么这些未中选药品就会消失在医院的系统中。
上述情况导致一些药品有时医生能开，而有时开不了。
例如，进入国家第二批药品集采名单、但未进入上海市供货名单的降糖类药物“拜唐苹”，就在一些医院的系统中断续出现。
拜唐苹”，通用名阿卡波糖，是各种糖尿病临床专家共识认定的一线降糖药物。多年以来是降糖类药品的销售冠军。该药主打降低餐后血糖的概念，定位中国1.14亿糖尿病患者市场，年销售额在2017年达到40亿元。上海一家中等规模三甲医院，每个月的销量可达上千盒，是行业中当之无愧的“大药”，在患者心中地位极高。
2020年1月份，在第二批国家药品集采名单上，阿卡波糖中标了两个产品，其中一个是拜唐苹。50mg*30片规格的拜唐苹的降价幅度，曾被广为关注：由一盒61.92元，降到了5.42元，降价幅度高达90%。
和“4+7国家药品集采”不同的是，第二批国家药品集采，为了保证集采药品供货量充足，每个中标的集采产品都有自己特定的供货地区。
5.42元一盒的拜唐苹，仅出现在北京、天津等十三个省市的公立医院，这些省市，是拜唐苹的供货地区。给上海市供货的是另一个中标产品——四川绿叶生产的阿卡波糖胶囊，50mg*30颗规格，一盒售价为9.6元。
因此，不属于拜唐苹供货地区的上海，如果一些公立医院想要使用拜唐苹，是按照未中标产品的规定来使用的。
上海一家三甲医院的医生谈到，他们今年使用的拜唐苹，价格大幅度跳水，同规格产品由原来一盒60多元，下降了40多元，医院售价为20多元。虽然这个价格，远高于拜唐苹国家集采的5元中标价，但降价幅度也超过一半。“老百姓来买，看到价格由60多元降到20多元，还是满意的。”
医院系统里依旧没有拜唐苹的身影，阿卡波糖类产品只有四川绿叶公司生产的胶囊。
拜唐苹最近的一次断药是在上个月（10月）的15号，一直到现在。让这位医生感到不确定的是，有时医院能开拜唐苹，有时开不出，并无规律可循。他感到有些不满的是，虽然明白这是医院根据中标产品和未中标产品的使用量进行动态调整的结果，但医生总是最后知道的人，有些被动，不知如何对患者解释。
他不顾自己腿脚不灵便，每个月都要到离家很远的三甲医院来拿格华止。因为离他较进的社区卫生院或区级医院，开的降糖类药物大多是国产药。一些进口原研药在区级医院不但开不到，而且万一有的话，也限量，每次只能开一个星期，非常不方便。
随着糖尿病进程的加重，这位老人使用的降糖药用量和种类逐渐增多，随着每个月花费的增加，他开始接受一些医生的建议，将原研药格华止换成了更加便宜的国产二甲双胍。
在将原研药换成国产药之后，他没有感受到太大的区别。他周围的朋友们，几乎是像他一样的靠退休金生活的老人。他们几乎都有慢性病，需要长期用药，老人们对药物的价格更加敏感，对于换不同品牌的药，老人们的普遍思维是：“要相信医院和医生，这么好的医院的医生开的药，（质量）会有保证的。”
一些在诊室外准备开格华止的患者，得知医院没有格华止后，其中有一些病人听从医生的建议换了国产的二甲双胍药品，另一些病人则没有拿药，打算去隔壁的药房“试试运气”。
在刘启的印象里，这一次格华止的消失，给老百姓带来的不适应，远没有在第二次上海执行药品集采时，像拜唐苹那般沸沸扬扬。
和格华止一样，阿卡波糖类产品拜唐平也是一线降糖药物。两种产品在降糖的作用机制完全不同。对糖尿病病人的治疗方案中，医生首选二甲双胍，如果效果未达标，再加拜唐苹。
刘启谈到，在他接诊的糖尿患者当中，40%的患者会用二甲双胍，其余20%的用阿卡波糖。
在国家药品集采实施之前，二甲双胍类产品的销售冠军是格华止，阿卡波糖的销售冠军是拜唐苹，拜唐苹的市场占有率高达90%，国产和另一种原研的阿卡波糖市场非常小。格华止的市场占有率只有40%-50%，不仅在同类产品中的市场占有率远低于拜唐苹，它的售价也便宜得多：一盒二十多元，是拜唐苹价格的三分之一。
刘启所在的三甲医院中，拜唐苹在第二次国家药品集采后就一直没有出现。
起初，拜唐苹断货时，刘启几乎每天都要面对因为开不到拜唐苹，骂骂咧咧的患者。
刘启认为，患者的这些情绪发泄，源自于拜唐苹的品牌效应和几乎一家独大的市场占有率。
对患者来讲，当多年来一直使用的药品猛然被替换，患者的依从性并不高。刘启只能反复跟他们说，可以到别的医院买买看。当患者走了几家医院之后，如果发现都没有拜唐苹，要么换集采中标的国产阿卡波糖，要么换另一款原研的阿卡波糖。
另一家断续可开拜唐苹的三甲医院医生，他发现，当患者并不是持续能买到拜唐苹时，少数经济条件好的患者，开始尝试从网上购买价格高一些的拜唐苹，大部分患者，最终将拜唐苹换成了国产的阿卡波糖。
在刘启的印象中，多数患者，用差不多三四个月的时间，开始接受拜唐苹消失的事实，逐渐换成其它品牌的阿卡波糖。
刘启粗略计算了一下，在他接触的习惯使用拜唐苹的患者中，绝不换药的患者，在10个人当中，会有一个，比例约10%。但患者对格华止的依赖相对少一些，大概20个或30个人当中，才有一个患者坚持使用格华止。
在执行国家药品集采的过程中，刘启和其他医生对患者解释最多的，是“一致性评价”。他们对那些对国产药半信半疑的患者反复强调：“进了集采的所有药物，都是做过一致性评价的，只要过了一致性评价，质量效果和（原研药）差异并不大。”
但医生们也有一些担心：当国产药品通过一致性评价后，厂家开始大批量生产时，质量是不是能够保持稳定？在药物辅料方面，有一些医生感觉国产和进口的不太一样，这个差异或许会导致不同的副作用。
早在这款药降价之前，医生们已觉得这款药售价比较高：“这个价格是原研药的价格。”这家公司以强大的营销能力著称，和医生们打交道的医药代表一直非常主动。但大约在半年前，这位医生在用微信清粉软件清理微信时，发现此产品的医药代表已将他删除，此后厂家再没有派新的医药代表和医生们联系。
第三批国家集采中标的一款国产二甲双胍缓释片厂家，在带量采购开始前的两个月，也把这款药的医药代表全部裁撤。
一位和医院打过多年交道的医药代表解释，进入国家药品集采的药，降价降的非常厉害，整个销售模式都改变了，已非原来需要和医院、医生打交道的“带金销售”模式，再不需要也没有多余的利润去养医药代表。只要药品进入国家集采目录，这个药品的医药代表就会被全部裁撤：有的医药代表会转到公司的其他部门，还有的医药代表会跳槽到其他公司。
一位医生对医药生态圈的微妙改变开了一个玩笑，如果某类药的医药代表忽然消失，如果不是因为停产，这意味着这款药很可能要进入国家药品集采目录了。
