耍Q-耍出你的范儿_分享你的福利原创： 肖可 界面 原文
抗癌药降价了，患者援助赠药却少了。朱云发现自己的买药负担更重了。
11月20日，根据《关于达希纳患者援助项目调整的通知》，购买达希纳的患者，按调整后的援助模式进行援助，病前低保患者援助模式不变，非病前低保患者援助模式调整为自费8个月，经批准后援助4个月。
自从患上慢性髓细胞白血病，朱云已经习惯了对每一笔支出斤斤计较， 朱云和病友们发现，降价几乎2/3的达希纳，在援助模式调整后，每年实际支出反而增加了数千元。
慢性髓细胞白血病正是《我不是药神》中提及的疾病，由于靶向药物格列卫的出现，5年生存率提到到90%，慢粒患者已经可以像高血压、糖尿病等慢性病患者那样，长期服药即可生存；不过，靶向药本身的昂贵加上长期的服药，让大多数家庭难以支撑。
而达希纳则是《我不是药神》中原型药格列卫的二代药。对格列卫耐药或者不耐受的患者，达希纳的缓解率可达49% 。
图片来源 《我不是药神》
抗癌药降价了
对于援助方式的改变，中华慈善总会和诺华给予的公开解释是，达希纳正式纳入国家医保乙类目录，药品价格大幅下降，患者基本能够担负用药费用，极大减轻了经济压力。
今年以来，从零关税到优先审评、抗癌药国家谈判，明显的信号要让抗癌药降价 。
10月10日，国家医疗保障局发布了2018年抗肿瘤药物国家医保专项谈判的最终结果，共有12家企业的17种抗肿瘤药物经谈判被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》乙类范围，并确定了医保支付标准。各省（区、市）医疗保险主管部门不得将谈判药品调出目录，也不得调整限定支付范围。
在此轮谈判中，诺华公司有4个产品成功进入国家医保目录，其中就包括达希纳（药品名称：尼洛替尼胶囊），该产品于2009年7月在中国上市。
根据之后公开的降价幅度，17个谈判药品与平均零售价相比，平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格，平均低36%。
其中达希纳200mg型号，原价每粒300，降价到94.7；达希纳150mg型号，原价每粒241 ，降价到76，降幅达 68.46%，降价力度不可谓不大。
纳入医保，通常是为了“以价换量”， 企业希望借此覆盖更多患者，不过，从降价的降幅来看，大多数的确已经“接近底线。”
药企有自己的成本考虑。
一款新药从开始研发到获批上市，必须要经过体外，临床前动物，临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期等一系列研究，10到15年是很正常的时间，花费至少要10亿美元。来自Tufts Medical Center的结论是，研发一个新药的总花费大约在26亿美元。
因此，药厂必须在专利保护期内给药品定以高价，才能收回开发成本，有利益可图，才有持续创新的动力。
在美国，专利药也极其昂贵，比如治疗丙肝的索非布韦在美国的售价为每片1000美元，12周的疗程费用将达到84000美元。
在中国，研发成本、知识产权专利、进口关税和增值税以及流通领域的层层加码，共同导致了进口靶向抗癌药物的天价。
此前海外新药进入中国审批往往走程序就得3年－5年，上市速度普遍要晚5年左右。
于是不少患者选择去海外买药，而仿制药强国印度，因为价格便宜，新药上市快，成为“世界药房”。但海外代购买药不合法，因为没有后续治疗服务也不安全。
援助方案变了
平均降幅56.7%的抗癌药，已经大大减轻了患者的负担，增加了药物的可及性，与此同时，纳入医保也获得了更高的覆盖率，减少援助赠药似乎也在情理之中。
11月5日，中华慈善总会发出《关于达希纳患者援助项目调整的通知》。
按照以往赠药方案，达希纳200mg 型号原价34000， 买3送12个月 ， 五年花费408000， 报销70%计算，个人支付 122400，政府支付 285600。
降价之后，达希纳200mg 型号价格为11364，买8送4，五年花费454560，一年多出9312，同样的报销比例下，个人一年多支付2793元，政府一年多支出6518元。
这个降价后赠药方式调整的方案被朱云认为是“明降暗升”。
肿瘤药在经过审批进入中国市场后，面临的第一件事就是昂贵的价格下能否让更多患者受益。
患者援助项目是药企普遍采用的方案。通常来说，医药公司与慈善总会或者癌症基金会合作，药企捐赠药品，为了避免捐赠的慈善药品流入销售领域冲击正常的经营活动，援助药品的包装、发放环节上与商业药品完不同。
达希纳（尼洛替尼）于2009年7月在国内上市，一盒28粒价格在36000左右。达希纳全球患者援助项目也在当年启动，中华慈善总会(CCF)负责在中国的整体运作和协调工作，病前低保患者经调查符合救助条件后，根据病情获得免费药品援助；非病前低保患者经审核符合援助条件后，每个治疗年患者个人承担前3个月达希纳药品，免费援助12个月。
截至目前，中国癌症基金会和中华慈善总会分别有大概9个针对肿瘤患者的援助项目。
除了达希纳，11月20日开始，另一款被纳入乙类医保的维全特的患者援助项目也做出了调整，即病前低保的援助模式不变，非病前低保患者的自费周期从3个月调整为8个月，经审核符合申请条件，援助至患者疾病进展。维全特(培唑帕尼)2017年7月获得国家食品药品监督管理总局批准，用于晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾接受细胞因子治疗的晚期肾细胞癌患者的治疗，2017年8月在中国启动患者援助项目。
久病下的患者
“价格谈判最终得利者一般还是中产及以上阶层，这个阶层的负担会降低，也降低了医保的负担，但是真正的穷人往往很难享受到这种价格谈判的好处。”中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏曾经在接受界面新闻采访中提到，药价下降再多，受益的往往是收入较好的阶层，对一些穷人来说，降多少，还是花不起。对于一些贫困家庭来说，即便一年几万也是个负担。
朱云或许就属于这一类“降多少还是花不起”的“少部分”人。以达希纳为例，降价后一万左右一盒，近100元一粒，如果不是医保和援助，对于患者仍然是一笔巨大支出。
援助项目针对的即便不是病前低保，也是相对低收入患者，朱云透露，援助对象包括病前低保户以及非低保患者两种。病前低保的标准各地不同，普遍来看是每个人每个月收入低于260-280元；非低保患者也是低收入者，“有病友家里有房，直接就被刷下资格。”
按照中华慈善总会官网在一项患者援助项目下的解释，并非所有申请患者都可获得援助，本着慈善援助的性质，只有经济条件低于一定水平的患者才能获得援助，该标准由中华慈善总会根据国家当年的国民平均水平制定和调整。
“实际上，除了病前低保的，大多数患者病后都会收入骤减，除了吃药，身体不能累，找工作受限，身体差了，看其它病也要花钱。”同为慢粒患者的罗强表示。
慢粒病人有一个特殊情况，慢粒病人的中位发病年龄低于40岁，这些病人正好是在社会和家庭中都处于非常重要的位置，是顶梁柱。
对于这部分低收入的共助患者，赠药方式的改变，每年再多出几千元的支出，并不是一个小数目。
2003年，朱云被诊断为慢性白血病，也就是当年，格列卫通过审批进入中国市场。根据当时的援助项目，低保全免费，非低保用户“买三个月赠九个月”。
病前家庭小康的朱云不符合病前家庭低保的要求，“买三赠九”的策略意味着她每年需要承担三个月7万多的药费 ，这远远超出了这个家庭一年的收入。
朱云选择了用一些便宜的药，比如80块的羟基脲和70块的安福隆干扰素等控制了7年，伴随的是大把脱发等副作用。
“这也是后来我后来病情不稳定，药不耐受，不断更换治疗方案的的原因。”
2010年，朱云病情发展，相继吃格列卫和施达赛；2013年，因为耐药，改吃达希纳，达希纳当时没有报销，价格是3万六，加上援助，买三赠12，一年下来病人仍然需要承担11万左右。
好消息是，2014年开始，达希纳陆续在某些地区纳入医保，2016年，朱云所在的福建也被纳入医保，且门诊也可以报销，2018年开始，山东等更多地区纳入医保。
对于患者来说，每一次药品到手都是艰难的过程。
因为卫生行政部门控费的要求，医院“药占比”（买药的花费占总花费的比例）被严格考核，肿瘤药物这类高价药往往数量有限，医生只能推荐患者去药店买自费药或 去其他医院买药；而且通常每次开药只能开一周到两周，且进口抗癌药多数只有大城市的三甲医院才有，患者需要一趟趟地跑。
但“这些可以忍受”， 罗强说，“如今药价降了，我们却没有受益。”11月13日开始， 罗强和其他病友们陆续向医保局反映，得到的回复是“已经向上级反应，争取更多谈判空间。”
有限的医保基金
2017年的数据显示，慢性粒细胞白血病在我国的年发病率约0.39—0.55/10万，占成人白血病的15%。即每年新增病患为3900-5500人。
“对于大多数患者而言，降价是实实在在的好处。”北京鼎臣管理咨询有限责任公司ceo史立臣表示。
因为援助方式改变反而增加支出的毕竟是“少数”人，但朱云不希望成为被忽略的那部分。
提高医保报销比例是解决患者负担最简单的方式，并已有先例。
2017年，施达赛进入医保，20mg和50mg规格的施达赛，分别由14440元降至4948元，29110元降至9972.55元。在几乎2/3的降幅之后，自2017年10月1日起，该项目停止接受患者申请。
施达赛（达沙替尼片）是另一款治疗慢性粒细胞性白血病的特效药。该药2006年上市，2011年进口至国内，进入中国后也与中国癌症基金会开展过面向施达赛患者的援助项目。
此后福建一些患者发现取消药品援助后，每年用药的价格比原来要多近5000元。在历时2个多月的不断反馈后，医保做出调整，报销比例从30%提高至70%。
“但问题是，医保基金有限，肿瘤只是中国众多高发疾病的一种，都用于肿瘤药，其他病种怎么办？”史立臣认为，对于有限的医保基金，可能并不是一个根本解决办法。
另一个矛盾在于，抗癌药纳入医保后，不同省市因为经济水平差异报销比例也有不同，比如作为发达地区的深圳，堪称报销比例最高的地区。而财政状况不好的省份，患者本身的经济能力有限，报销也更少。以达希纳为例，安徽地区的报销比例为40%，福建地区为70%。
医保局作为购买方，追求的是成本效益最大化，花少钱，买好药。
中国已经进入老龄化社会，目前我国60岁以上人口已达2亿。2052年，60岁以上人口将达4.87亿，未来支付压力更大。
《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。
中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏就曾经评论，作为发展中国家，人均收入才八千多美元，能用于医疗费用的也就GDP的6%到7%，“所以我们面临的选择是，是把有限的钱用于晚期肿瘤患者，还是用于先天性心脏病、先天性白血病、先天性耳聋……”。
朱恒鹏指出，如果只是寄希望于现行的社会医保靠增加筹资、提高待遇来解决一切，显然是不现实的，“比较理想的格局是差异化、多层次的医疗保障体系。”
“一方面，通过社会医保和精准的医疗救助保证所有人病有所医，如《我不是药神》中那些贫困患者群体应该通过“医疗救助+社会医保”兜住。医保经办机构可以和药企谈判大大压低药价，包括要求药企赠送药品……“
”另一方面，用商业保险满足中高收入阶层的高端医疗需求，充分释放中高收入阶层的医疗需求，支撑医药技术创新。”
在发达国家，基本医疗保险覆盖不到的地方通常是商业保险公司来进行覆盖。
商业保险目前在国内覆盖率还不到5%，随着国内保险意识增强，商业保险覆盖率提高，也将减少因病致贫的比例。
与此同时，中国的医疗费用大量花费在治疗上，忽视了疾病预防。在发达国家，疾病预防是降低医疗费用的有效手段。比如根据欧洲预期癌症及营养调查（EPIC Study），能够遵从生活方式医学原则的病人，发展慢性疾病的可能性降低78%。
更多选择
史立臣指出，最根本的问题是，除了进口原研药，患者是否还可以选择其他价格较低的仿制药，或者国产创新药。
同样是原研药，在不同国家的定价也存在着差异，同一款药物，国内为何定价最高，主要还是缺乏全球化采购。
所谓全球采购是指利用全球的资源，在全世界范围内去寻找供应商，寻找质量最好且价格合理的产品。中国市场并没有采取这样的全球化采购，现阶段原研药进入中国市场的审批过程慢、周期长，国外的仿制药很难通过合法途径进入中国市场。
以达希纳为例，国内34000一盒的价格降到了11000左右，但比印度仿制药6000元左右还贵了接近一半。
国产药的崛起，尤其是创新药能力的加强，将有助于患者有更多选择，用到价格更优的产品。
格列卫最初价格为2.5万左右，其专利保护期在2013年到期后，国产仿制药迅速拿到生产批文。目前格列卫降到1.1万左右一盒，原因之一，也包括国产仿制药的冲击。江苏豪森的伊马替尼（商品名昕维）是第一个通过一致性评价的格列卫仿制药，目前来看，价格仅为格列卫的1/9左右。
国家对仿制药展开一致性评价，正是为了提高仿制药的安全和质量。从仿制药大国转变为仿制药强国。
在高价原研药与低价仿制药的之间，更值得一提的是国产创新药。
不过，新药研究周期长、投入大、风险高、以及临床研究资源短缺等问题都在制约中国药品创新发展。数据显示，能做药物临床试验的机构通过认定的只有600多家，能够承担I期临床试验的机构仅有100多家。
《经济日报》文章称，针对创新药研究周期长、投入大、风险高、临床研究资源短缺等问题，中国将实施药品专利链接和专利期限补偿制度，为新药研发营造良好政策环境。
虽然在药审改革等一系列政策支持下，创新药环境正在改善，但仍需要较长的过程。
而眼下，作为“声音小”的那少部分，朱云和病友们担心的是，以后会有其他抗癌药降价之后，改变患者援助方案。毕竟“拿援助药的本身都是经济条件不好的。”
